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丁學屏診治肥胖病伴高胰島素血癥經驗

中醫中藥秘方網 www.dznvpi.icu 發布時間:2018-02-04
丁氏學屏, 祖居余姚, 弱冠入泮, 立志學醫, 寒 窗螢雪, 敦敏善思, 得張耀卿、 劉樹農、 程門雪等大 家醫道神髓。 數十載寒窗, 觀省杏林垂法遣藥之得 失; 上下求索, 廣閱諸家, 識越前賢。 丁氏析百病, 重 視審證求因, 辨證論治, 強調靈活機變, 尤善古方今 用, 復方多用。 更于半百之年, 潛究代謝疾病, 蹊徑 橫生, 應手愈癥, 乃成滬上中醫翹楚。 桑榆晚年, 力學 不倦, 編寫 《古方今釋》 《中西醫結合糖尿病學》 《分 類潁川醫案》 《張耀卿學術經驗集》 《陳道隆學術經 驗集》 《程門雪未刊醫論選集》 , 啟發后學。 筆者有 幸侍診, 常感珠玉在懷, 今淺探其治療肥胖病伴高胰 島素血癥之經驗, 與同道共思其燮理陰陽之法, 以悟 立法處方之精妙。

病機探析

目前, 肥胖病已在全球范圍內廣泛流行 [1] 。 考諸 歷代文獻, 有關肥胖之特征記載可上溯至《黃帝內 經》 。 《靈樞 ·陰陽二十五人》 曰: “土形之人……黃色 圓面, 大頭, 美肩背, 大腹, 美股脛。 小手足, 多肉, 上下相稱” [2] , 脾胃同官, 胃屬陽明燥土, 主承接水 谷, 性喜柔潤, 以通為用; 脾屬太陰濕土, 主消磨水 谷, 喜燥而惡濕, 以升為健。 人身之氣、 血、 津、 液、 精、 髓, 莫不由脾而化生, 藉以營養四肢百骸, 臟腑 經絡。 奈今時之人, 飲食不節, 起居不時, 動靜失宜, 或為名利驅使, 或為生計奔波, 年長月累, 思慮勞倦, 脾土乃傷。 加以膏腴釀熱, 甘甜滋濕, 濕與熱合, 清 濁相干, 升降失序, 留阻皮里膜外, 形體肥胖。 肥胖 患者普遍伴有高胰島素血癥, 后者是糖尿病、 高血壓 病、 中風等病的重要病理基礎。 《素問 ·通評虛實論》 曰: “消癉, 仆擊, 偏枯痙厥, 氣滿發逆, 肥貴人則高 粱之疾也” [3]276-278 。 其病機歸咎于 “血黑而濁, 氣澀 以遲” , 《靈樞 ·逆順肥瘦第三十八》 曰: “此肥人也, 廣肩腋, 項肉薄, 厚皮而色黑, 唇臨臨然, 其血黑以 濁, 其氣澀以遲” [2] 。 今日肥胖病患者之高胰島素血癥 諸臨床表現, 無一能脫離 “血黑而濁, 氣澀以遲” 之 病理詮釋。 至其治法, 歸結為 “毒藥攻其中, 砭石針 艾治其外” 。 《黃帝內經素問·湯液醪醴論》曰: “自 古圣人之作湯液醪醴者以為備耳……中古之世, 道 德稍衰, 邪氣時至, 服之萬全……當今之世, 必備毒 藥攻其中, 砭石針艾治其外也” [3]132-135 。 所謂 “毒藥” 者, 即《神農本草經》 所載藥品365種。 其謂 “病之始 起也, 可刺而已……故因其輕而揚之, 因其重而減 之, 因其衰而彰之” [3] 。 損其有余, 補其不足, 此中醫 千古不易之大法。

丁教授常云, 肥胖緣由, 關乎脾腎兩臟, 腎中真 陽, 猶釜底之薪, 使脾土健運不息, 得以腐熟水谷, 化生精微。 若稟賦怯弱, 元陽式微, 火不生土, 脾失健運, 不能消磨水谷, 轉輸精微, 反而積濕釀痰, 痰 濕壅滯經絡, 營衛未能周流, 氣血未能暢行, 三焦氣 化失司, 水精未能四布, 五經未能并行, 勢必積濕聚 痰, 日見臃腫。 除先天稟賦之外, 今時之人, 貪杯豪 飲, 恣意口腹, 久坐終日, 曠夜淫樂, 宴請圍坐, 醇酒 醪醴, 果汁水漿, 膏腴肥美, 煎炒炙煿, 甘甜滋濕, 積 濕蘊熱, 痹阻三焦, 氣液不得宣平, 脈絡為之壅阻, 行 止坐臥, 日形臃腫。 加之工作繁忙, 埋牘電腦, 日以繼 夜, 不知 “戶樞不蠹, 流水不腐” 之理。 終日坐臥, 車 以代步, 經所謂 “久坐傷肉, 久臥傷氣” , 蓋傷肉者, 脾土亦傷, 傷氣者, 腎水亦傷, 人之根本動搖, 且火 不生土, 脾土焉能消磨水谷, 是以形體日見臃腫, 漸 成肥胖之疾。

治療對策

丁教授認為, 肥胖病之高胰島素血癥的發生, 莫 不由于氣虛血澀、 濕郁痰凝、 壅阻經絡、 營衛周流迂 遲等病證。 這些復雜內在變化和癥候表現, 集中在 同一個體身上, 勢必造成臨診頭緒紛繁, 辨證錯綜復 雜。 臨診時必須把握辨證的關鍵, 見微知著, 防患未 然。 病之初始, 痰濕壅盛, 體氣未虛, 形病俱實, 治以 祛邪為務; 病至中期, 濕郁未化, 變生痰濁, 體氣已 損, 而成體虛邪實之勢, 治須遵循 “損其有余, 補其 不足” 的準則; 病至末期, 濕郁痰凝, 變成敗濁, 病久 入深, 侵害臟腑經絡, 脈絡瘀阻, 或精血暗耗, 涉及 奇經, 治法扶正達邪, 疏瘀滌痰, 力避香燥耗氣, 辛 溫劫液; 滋陰養血, 切忌滋膩, 一味蠻補, 以免滋濕壅 中, 有礙脾胃生化之機。

此外, 丁教授還有一些證治要訣。 ①重視辨濕、 痰、 濁、 水、 飲之消長。 肥胖初始, 氣虛多濕, 病延日 久, 氣虛不復, 濕郁成痰。 積濕不化, 或濕郁成痰, 或 濕郁熱蒸, 聚濕成痰, 留于皮里膜外。 痰郁化火, 變 生敗濁, 敗濁上擾清空, 則頭目昏眩; 濁乘肝竅, 則 見視物昏糊; 敗濁蒙蔽元神之府, 輕者神思不清, 重 者如蒙似昧。 濕從水化, 氣陽式微, 變生水飲, 水既 可以成飲, 飲亦可為水。 脈形沉弦, 是為飲家。 ②重 視撥醒三焦氣機, 復其清濁升降之舊。 《素問· 靈蘭 秘典論》 云: “三焦者, 決瀆之官, 水道出焉, 膀胱者, 州都之官, 津液藏焉, 氣化則能出矣” [3]92-97 。 膀胱主 藏, 三焦主出, 為行水之道路。 奈今人貪戀食欲, 甘 美多肥, 恣意妄為, 果汁酒漿, 惟圖適口, 不知肥美釀 熱, 甘甜滋濕, 濕熱壅盛, 痹阻三焦, 氣液不得宣平, 水液焉得暢行, 小溲不別清濁, 形體日見臃腫。 ③復 肺治節之用。 《素問· 靈蘭秘典論》云: “肺者相傅之 官, 治節出焉” [3]92-97 。 此言肺主治節, 一身之氣, 呼吸 往還, 吸入五氣, 與食入之五味, 相輔相成, 御精養 神, 以為長生久持之奧秘。 今人不知推陳致新, 生生 不息之理, 起居工作, 囿于密室之中, 絕少戶外活動, 既少五氣之養息, 又少四肢之活動, 是以神情慵懶, 行動跚遲, 致肢體臃腫, 而有肥胖之累。

驗案舉隅

患者某, 男, 19歲。 2009年4月23日初診。 自6歲 開始肥胖, 2008年增重明顯(約30kg) , 2009年繼 續增重(5kg) 。 平時嗜食肥甘, 喜肉食、 甜品, 極少 運動, 夜寐12h, 行止坐臥, 日形臃腫。 頸項、 腋下色 素沉積, 紫紋累累。 二便調。 舌邊尖紅, 苔薄微黃。 脈濡弱。 血壓140/80mmHg, 心率80次/min, 律齊。

糖耐量: 4.18/10.6/9.21/6.72/3.78mmol/L。 胰島素: 335.2/5 333/4 927/3 375/1 054pg/mL。 糖化血紅蛋白: 5.4%。地塞米松抑制試驗: 陰性。 腹部超聲: 脂肪 肝。 體質量116kg, 體質量指數=40kg/m 2 , 腰圍113cm。 診斷: 肥胖病, 高胰島素血癥, 脂肪肝。 中醫診斷: 肥 胖病, 證屬脾失健運, 濕郁痰凝, 血行瘀滯。 治擬益 氣運脾, 疏瘀化濁。 處方: 西黨參30g, 黃芪30g, 蒼術 9g, 白術9g, 法半夏9g, 白芥子15g, 陳皮6g, 青皮6g, 鹿銜草30g, 澤瀉30g, 桑寄生30g, 川牛膝12g, 懷牛膝 12g, 宣木瓜9g, 晚蠶砂 (包) 12g, 生薏苡仁30g, 王不留 行9g, 土茯苓30g, 制首烏15g, 金銀花30g, 山楂12g, 荷葉30g, 玉竹30g。 14劑, 每日1劑, 水煎, 早晚分服。

二診(2009年5月7日 ) : 體質量較初診減輕3kg, 活動自覺輕松, 胃納下降, 寐安, 二便調。 舌淡紅, 苔薄, 脈濡滑。 脾虛漸復, 痰濕未除, 痰瘀互結。 方 病相應, 續以前治。 前方加廣姜黃9g, 廣郁金9g, 莪術15g。

三診(2009年5月21日):體質量較初診減輕 5kg, 自覺走路松快, 胃納不強, 寐安, 二便調。 復查 胰島素: 296/3 327/2 982/1 202/973(pg/mL) 。 血壓: 110/75mmHg, 心率80次/min, 律齊。 舌嫩紅, 苔薄黃。 脈左濡滑, 右滑實。 方病相應, 從前意擴充。 前方加 茯苓30g, 冬葵子20g, 決明子9g, 夏枯草12g。

四診(2009年6月25日): 體質量較初診減輕 8kg, 覺行動矯健, 精神佳, 胃納減少, 寐安, 二便調。 再次復查胰島素: 164/1 950/1 731/688/460pg/mL。 舌 嫩紅, 苔薄黃。 脈濡滑。 續以益氣運脾, 疏瘀化濕。 守原方續服按: 觀此患者形體倍于常人, 此乃《靈樞》 “土 形之人也” 。 朱丹溪認為 “肥人多氣虛” “肥人多痰 濕” 。 脾氣虧虛, 滋生濕痰, 膏腴釀熱, 甘甜滋濕, 濕 熱變生敗濁, 痹阻三焦, 氣化失司, 皮里膜外, 臟腑 經絡之間, 蘊阻不化, 形體臃腫。 此病由來也漸, 冰 凍三尺, 非一日之寒。 患者嗜食肥甘, 胃火亢盛, 肝五 行屬木, 體陰用陽, 脾病傳肝, 土壅木郁, 故見高胰島 素血癥, 脂肪肝。 脾虛生濕, 濕郁痰凝, 壅阻氣機, 營 衛周流瘀滯, 氣血流行仄澀, 留瘀為患, 痰瘀留阻, 故 頸項、 腋下色素沉積, 紫紋累累。

丁教授選藥黨參、 黃芪、 白術益氣健脾, 稼穡作 甘, 悅脾和中, 復脾土乾健之職, 斡旋敷布之用。 為消 痰濕, 合用蒼術、 半夏、 白芥子、 陳皮、 青皮、 生薏苡 仁、 澤瀉、 鹿銜草化濕滌痰。 其中, 蒼術、 澤瀉、 鹿銜 草出自 《素問·病能論》 , 謂: “有病身熱解墮, 汗出如 浴, 惡風少氣, 此為何病? 齊伯曰: 病名曰酒風。 帝曰: 治之奈何? 齊伯曰: 以澤瀉、 術各十分, 麋銜五分, 合以 三指撮為后飯” [3]417-419 。 蓋酒客濕熱內盛, 外蘊風邪, 故用白術、 澤瀉運脾化濕, 鹿銜草祛風清熱 [4] 。 丁教授 常用此方診治濕熱內蘊、 清濁相干、 脾失健運之證。 本案重用蠲化痰濁藥物, 顧慮辛香之品, 燥熱太過, 顧伍以玉竹, 滋養潤燥, 仿古人制方之法度, 嚴謹縝密 如此, 繩墨不可廢也 [5] 。 腎為先天之本, 主藏精而司五 液, 腎中真陽, 猶釜底之薪, 使脾土健運不息, 腐熟水 谷, 化生精微, 故佐桑寄生、 川懷牛膝益腎除濕, 活血 通絡; 懷牛膝又可引火下行, 使濕濁從小便而下泄。 方 中合用木瓜、 蠶沙和胃化濕, 舒筋活絡; 王不留行利 水通淋、 活血通絡; 土茯苓理濁分清; 荷葉、 山楂活血 化瘀、 消導通滯; 更有金銀花性甘寒氣芳香, 甘寒清熱 而不傷胃, 芳香透達又可祛邪。 丁師認為花類芳香藥 物化濁而不傷正 [6] , 可清絡中風火濕熱、 解瘟疫穢惡 濁邪 [7] , 協同制首烏、 土茯苓、 王不留行、 山楂、 荷葉諸 味, 共奏化濁降脂、 改善高胰島素血癥之功。

二診時所加廣姜黃、 郁金、 莪術, 為丁教授常用 對藥, 3味藥物, 同科同屬, 塊根作郁金, 根莖分別作 姜黃、 莪術 [8] 。 性味方面, 均有辛苦之味, 姜黃、 莪術 性溫而郁金性寒, 3味合用, 共奏活血行氣、 通經消 積之效。

三診時加入茯苓、 冬葵子、 決明子、 夏枯草。 前 兩藥合用出自 《金匱要略》葵子茯苓散, 兩味藥物滑 竅行水, 水氣既行, 不淫肌膚, 則身體不重; 不犯清 道, 則頭眩不作。 該方甘淡滲利、 健脾補中、 利尿去 濕, 亦為丁教授常用對藥。 本案治療1個月余, 患者體質量逐漸減輕, 高胰 島素血癥改善, 胃納較前減小。 肥胖病伴高胰島素 血癥非一日形成, 丁師強調, 治療該類病證, 應當分 清虛實寒熱, 諸法配合, 辨證施治, 治療亦需徐徐收 功, 堅持用藥, 多獲良效。

來源:中華中醫藥雜志 作者:楊雪蓉 侯瑞芳 金昕 陸灝 陶楓 徐佩英 姚政 丁學屏
Tag標簽: 肥胖(10)

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